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乳房外科

乳癌治療史- 講述乳癌的故事 2017/11/28

乳癌治療史- 講述乳癌的故事

員林基督教醫院 一般外科 廖志斌醫師

前言 :

  希望能從《乳癌治療史》歷史治療的脈絡軌跡來談談如何治療乳癌,讓患者更能瞭解乳癌,更有信心接受治療,克服心理恐懼。根據106年10月份國健署統計,乳癌為台灣女性癌症好發第一名,如何教導乳癌病友成了當務之急,因若早期發現和治療,早期乳癌治癒率高達6~9成,經治療後,乳癌平均5年存活率高達 8成,若是零期和第一期患者,存活率更可高達9成以上。

乳癌分型:

  乳癌可概分為管腔A型、管腔B型、Her-2過度表現型和三陰性的4大型  別,在台灣,女性罹患管腔A型、管腔B型最多,約佔所有乳癌的60%,Her-2過度表現型約佔25%,三陰性約15%,雖最少、但惡性度最高。針對自身乳癌型別採合適的治療方式,例如管腔A型對荷爾蒙療法有較好效果,管腔B型的早期乳癌患者適用化療藥物及荷爾蒙療法,若屬Her-2過度表現,則以標靶藥搭配化療藥物為最佳組合,三陰性乳癌最為棘手,僅對化學治療有效,也是目前被研究最多的型別。

乳癌治療: 

# 手術治療

  最早由普斯金大學William醫師所提出的乳房根除術( RM),移除全部乳房組織、胸大肌、腋下淋巴結及鎖骨上淋巴結,但事實證明對患者的生存率並無幫助;於是1948年英國醫師Patey提出改良型乳房根除術( MRM),倡言保留胸大肌,僅割除乳房組織、胸小肌及腋下淋巴結,而不會損及存活率和局部復發率;但此術式卻面臨一個很大的問題---胸部美觀及患側上肢淋巴水腫。

  有鑑於此, 2002年美國知名期刊(NEJM)發表一篇乳房保留手術的論文(1976 - 1984),研究發現如果乳癌只做乳房部分切除,局部復發率約為3成,但如果術後追加放射治療,局部復發率可降至1成,相當於乳房全切除的局部復發率,因此乳房保留手術,雖然有其限制性,卻成了之後乳房外科醫師的標準手術,也解決了胸部美觀的問題。而患側上肢淋巴水腫的問題,於1991年 Giuliano等醫生率先提出哨兵淋巴結的概念,大大了改善了患側上肢淋巴水腫的問題,當時是用甲基藍(blue dye)來偵測,目前也可利用放射性同位素鎝製劑 (Tc-99m phytate) 及碘氰綠(ICG)來偵測前哨淋巴結。

# 化學治療

  癌治療真正的轉淚點應屬化學治療;早期化學治療以小黃莓為主,因泡製出來的藥物為黃色故名小黃莓,過去30年都以此當基底。現在已較少用,但由於副作用較少,目前較常用於年紀較大的病人、或已使用過其他化療藥物的病人;1980年代,進入了小紅莓的時代,但小紅莓最為人所詬病的就是心臟毒性;根據這個副作用,之後就出現了微脂體小紅莓,雖然減少了心臟毒性,卻相對增加了手足症候群(Hand-foot syndrome),會產生手指脫皮及口腔炎的情形,這個副作用可使用冰敷來改善;到了1990 年代,出現紫杉醇類藥物,效果優於小紅莓,而健保給付也較嚴格,目前只限於淋巴有轉移的病人;可分太平洋紫杉醇及歐洲紫杉醇,太平洋紫杉醇是從太平洋紫杉樹皮提煉,難度及成本較高;因此科學家另外發現從歐洲紫杉樹葉也可以先提煉出半成品,再用化學合成出完整的藥物,是為歐洲紫杉醇;兩個藥物不太一樣,因此當歐洲紫杉醇無效時,部分病人對於太平洋紫杉醇仍有效;目前健保對於太平洋紫杉醇規定較為嚴格,開放給荷爾蒙陰性及三陰性乳癌的病人使用。根據目前文獻,太平洋紫杉醇較適合低劑量每周打一次,共12次,特別是三陰性乳癌的患者。

  《先化療再手術,先手術再化療》 這個問題經常困擾著患者;先化療再手術適合於腋下淋巴已轉移或腫瘤較大的病人,可事先知道化療藥物的效果,另一方面使腫瘤變小,讓乳房保留手術成為可能,根據目前文獻,Her- 2基因陽性及三陰性乳癌,是非常適合先化療的一群病人

 # 放射治療:

根據美國國家資訊網準則(NCCN guideline)整理,如有以下情形,建議術後要安排放射治療:

  1.選擇乳房保留手術時

  2.腋下淋巴轉移4顆以上( 1-3顆屬強烈建議要做)

  3.腫瘤大於5公分

  4.切除邊緣太靠近

  5.腫瘤已侵犯胸壁

  6.乳癌局部復發

# 荷爾蒙治療

  提到荷爾蒙治療,總是有人會說早在一百年前(1896年)就有西方醫師曾替患者摘除雙側卵巢,以其降低荷爾蒙分泌來緩解病情;不過,我認為最具故事張力的,當屬1970年代誤打誤撞的泰莫西芬(Tamoxifen),在研究避孕藥無意中發現的,避孕藥研究失敗,卻造就了乳癌荷爾蒙治療輝煌的30個年頭,如今仍屹立不搖;部分的乳癌細胞存有荷爾蒙接受體,約占所有乳癌6至7成,要啟動乳癌細胞的分裂生長,就需靠人體產生的荷爾蒙來啟動,我們稱之為真鑰匙;泰莫西芬(Tamoxifen)有如一把假鑰匙,可以把鑰匙孔堵起來,就可以抑制其生長。而2005年知名期刊(The lancet)發表一篇論文(1985~2000)顯示,病人如果已使用過泰莫西芬5年,一直追蹤到15年,復發率及死亡率皆明顯降低,至始確定泰莫西芬使用期為5年;但後來有專家發現,越年輕就得乳癌預後越差,可能跟荷爾蒙使用不夠久有關,所以才有延長荷爾蒙治療至10年的討論;但要把荷爾蒙延長使用至10年,必須要考量其所衍生的副作用。除此之外,荷爾蒙治療還包括阻斷荷爾蒙分泌的方法來抑制乳癌生長,停經前婦女可以打停經藥;停經後婦女則服用芳香環轉化?抑制劑( AI)。目前講究的是個人化的醫療,建議患者還是找一個你可信任的醫師,和醫師作充分討論,安心配合治療。

# 標靶治療

  標靶治療主要是針對有Her2/neu基因的乳癌細胞。第一個標靶藥物賀癌平( Herceptin)的研發過程甚至被翻拍成電影--《擁愛奇蹟 》,講述美國著名醫生丹尼斯史萊門( Dr. Dennis Slammon) 自1988-1996年研發乳癌新藥賀癌平長達8年到通過FDA到上市的艱辛過程;2005年美國食品藥品管理局(FDA)甚至逼藥廠提早公布賀癌平( Herceptin)使用後的結果,可見這藥物對於往後乳癌影響有多巨大;隨後幾年,又出現了很多標靶藥物,例如:賀疾妥、賀癌寧、泰嘉錠…等;已過往的治療來講,Her-2陽性的乳癌預後較差,有了這些藥物後,很多專家認為有可能變成預後最好的。另一個嶄新的標靶藥物癌思停(Avastin),主要是對癌血管新生的抗體藥劑;目前癌思停運用在乳癌方面,健保並沒有給付,屬於比較後線用藥, 一般建議和太平洋紫杉醇併用,多用於轉移性乳癌。

# 總結 :

 現在乳癌講究的是個人化的醫療,除了考量病患本身的經濟外,還要考量藥物效果及副作用,是個相當複雜的議題,建議患者還是要找一個你可信任、讓人放心的醫師和醫療團隊,只要安心配合治療,就會有很好的預後。


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